Wysoka Izbo,
Przechodzimy do dyskusji nad rządowym projektem ustawy o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.
Referuje minister Mentzen.
Ustawa z dnia ... 2023 roku
o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym
Art. 1
1.Ustawa określa:
1) warunki udzielania, zakres i zasady finansowania świadczeń objętych powszechnym ubezpieczeniem zdrowotnym,
2) prawa i obowiązki ubezpieczonych,
3) sposób kwalifikowania świadczeń zdrowotnych, leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych do koszyka świadczeń refundowanych.
4) sposób ustalania standardów medycznych i wyliczania standaryzowanych kosztów świadczeń zdrowotnych finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego,
5) sposób definiowania produktów ubezpieczenia zdrowotnego, będących przedmiotem umowy między Funduszami Zdrowia a świadczeniodawcami,
6) zasady ustalania kwot refundacji za świadczenia finansowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i udziału ubezpieczonych w pokrywaniu części kosztów tych świadczeń,
7) zasady funkcjonowania Funduszów Zdrowia, , Krajowego Związku Funduszów Zdrowia oraz Instytutu Standaryzacji i Wyceny Świadczeń Ubezpieczenia Zdrowotnego, Komisji Refundacyjnej i Agencji Oceny Technologii Medycznych.
8) podstawy instytucjonalne i proceduralne do stosowania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 149 z lipca 1971 r., str. 2 i nast., z późn. zm. ) i rozporządzenia Rady (EWG) nr 74/72 z dnia 21 marca 1972 r. w sprawie wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie (Dz. Urz. WE L 74 z dnia 27 marca 1972 r., str. 1 i nast., z późn. zm.) oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 9/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającego przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na obywatelstwo (Dz. Urz. WE L 124 z dnia 20 maja 2003 r., str. 1 i nast., z późn. zm.).
Art. 2
Ubezpieczeni mają prawo do korzystania ze świadczeń finansowanych ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na zasadach określonych w ustawie.
Art. 3
Finansowanie świadczeń udzielanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego realizowane jest przez Fundusze Zdrowia, zwane dalej także „Funduszami”.
Art. 4
Powszechne ubezpieczenie zdrowotne jest oparte na zasadach:
1) solidarności społecznej;
2) równego dostępu ubezpieczonych do świadczeń,
3) wolnego wyboru Funduszu Zdrowia oraz świadczeniodawcy przez ubezpieczonych na warunkach określonych w ustawie;
4) zwrotu kosztów.
Art. 5
Użyte w ustawie określenia oznaczają:
1) ambulatoryjna opieka zdrowotna - udzielanie przez świadczeniodawców świadczeń opieki zdrowotnej osobom niewymagającym leczenia w warunkach całodobowych lub całodziennych;
2) apteka – aptekę ogólnodostępną, aptekę zakładową lub punkt apteczny;
3) bon zdrowotny - kwotę środków finansowych pochodzących z budżetu państwa, przeznaczonych na sfinansowanie składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne;
4) felczer ubezpieczenia zdrowotnego – felczera lub starszego felczera udzielającego świadczeń zdrowotnych u świadczeniodawcy, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
5) koordynowana opieka zdrowotna – udzielanie wszystkich czynności i procedur medycznych, niezbędnych do kompleksowego leczenia chorego, pod kierownictwem jednego podmiotu,
6) koszyk świadczeń refundowanych – świadczenia zdrowotne, leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze, finansowane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w całości lub w części – na zasadach określonych w ustawie,
8) lekarz ubezpieczenia zdrowotnego – lekarza, lekarza dentystę będącego świadczeniodawcą, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, albo lekarza, lekarza dentystę, który jest zatrudniony lub wykonuje zawód u świadczeniodawcy, z którym zawarto umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego;
9) minimalne wynagrodzenie – minimalne wynagrodzenie, o którym mowa w art. 2 ust. 3 – 5 ustawy z dnia 10 października 2002 r. o minimalnym wynagrodzeniu za prace (Dz. U. Nr 200, poz. 1690);
10) nazwa międzynarodowa leku – nazwę leku zalecaną przez Światową Organizację Zdrowia;
11) osoba uprawniona do świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów o koordynacji – osobę, która nie posiada statusu ubezpieczonego na podstawie niniejszej ustawy i posiada prawo do świadczeń zdrowotnych na podstawie ustawodawstwa innego niż Rzeczpospolita Polska państwa członkowskiego Unii Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejskiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, a której przysługują na terytorium RP świadczenia zdrowotne z ubezpieczenia zdrowotnego na podstawie przepisów o koordynacji;
12) podstawowa opieka zdrowotna - świadczenia zdrowotne profilaktyczne, diagnostyczne, lecznicze, rehabilitacyjne oraz pielęgnacyjne z zakresu medycyny ogólnej, rodzinnej i pediatrii, udzielane w ramach ambulatoryjnej opieki zdrowotnej;
13) produkt ubezpieczenia zdrowotnego – świadczenie zdrowotne lub odpowiednio zdefiniowany zespół świadczeń, z określeniem sposobu ich finansowania przez Fundusz Zdrowia, będący przedmiotem umowy między Funduszem a świadczeniodawcą,
14) program zdrowotny – zespół zaplanowanych i zamierzonych działań z zakresu opieki zdrowotnej ocenianych jako skuteczne, bezpieczne i uzasadnione, umożliwiających w określonym terminie osiągnięcie założonych celów, polegających na wykrywaniu i zrealizowaniu określonych potrzeb zdrowotnych oraz poprawy stanu zdrowia określonej grupy ubezpieczonych;
15) przepisy o koordynacji – przepisy o koordynacji systemów zabezpieczenia społecznego, określone w rozporządzeniu Rady (EWG) nr 1408/71 z dnia 14 czerwca 1971 r. w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych, osób prowadzących działalność na własny rachunek i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie i rozporządzeniu Rady (EWG) nr 574/72 z dnia 21 marca 1972 r. dotyczącym wykonania rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 w sprawie stosowania systemów zabezpieczenia społecznego do pracowników najemnych i do członków ich rodzin przemieszczających się we Wspólnocie oraz w rozporządzeniu Rady (WE) nr 859/2003 z dnia 14 maja 2003 r. rozszerzającym przepisy rozporządzenia Rady (EWG) nr 1408/71 i rozporządzenia Rady (EWG) nr 574/72 na obywateli państw trzecich, którzy nie są jeszcze objęci tymi przepisami wyłącznie ze względu na ich obywatelstwo;
16) stan nagły – stan, o którym mowa w art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 25 lipca 2001 r. o Państwowym Ratownictwie Medycznym (Dz. U. Nr 113, poz. 1207 z późn. zm.);
17) świadczenie zdrowotne - działania służące zachowaniu, ratowaniu, przywracaniu i poprawie zdrowia oraz inne działania medyczne wynikające z procesu leczenia lub przepisów odrębnych regulujących zasady ich wykonywania;
18) świadczenia specjalistyczne – świadczenia zdrowotne we wszystkich dziedzinach medycyny z wyłączeniem świadczeń udzielanych w zakresie podstawowej opieki zdrowotnej;
19) świadczeniodawca: podmiot uprawniony do udzielania świadczeń zdrowotnych na podstawie przepisów szczególnych;
20) procedura medyczna – postępowanie diagnostyczne, lecznicze, pielęgnacyjne, profilaktyczne, rehabilitacyjne lub orzecznicze przy uwzględnieniu wskazań do jego przeprowadzenia, realizowane w warunkach określonej infrastruktury zdrowotnej przy zastosowaniu produktów leczniczych, wyrobów medycznych i środków pomocniczych;
21) technologia medyczna – leki, urządzenia, procedury diagnostyczne i terapeutyczne, stosowane w określonych wskazaniach w celu uzyskania określonych efektów leczniczych, a także organizacyjne systemy wspomagające, w obrębie których wykonywane są świadczenia zdrowotne,
22) jednorodne grupy pacjentów – grupy pacjentów, w przybliżeniu jednolitych pod względem klinicznym (rozpoznanie ) i kosztowym (leczenie)
23) NUOZ - Naczelny Urząd Ochrony Zdrowia w rozumieniu ustawy z dnia 25 lutego 2020 roku o finansowaniu Zakładów Opieki Zdrowotnej.
Art. 6
1.Ubezpieczonymi są:
1) osoby posiadające obywatelstwo polskie i zamieszkujące na terytorium Rzeczpospolitej Polskiej
2) cudzoziemcy przebywający na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:
a) obywatele państw Unii Europejskiej – z mocy prawa
b) pozostali - na podstawie wizy uprawniającej do podjęcia pracy, zezwolenia na osiedlenie lub zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony.
2. Dla określenia miejsca zamieszkania osób, o których mowa w ust. 1, stosuje się odpowiednie przepisy kodeksu cywilnego.
Art. 7
Z zastrzeżeniem art. 6 ust. 1, w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego nie mogą ubezpieczać się cudzoziemcy przebywający na terenie Rzeczypospolitej Polskiej, chyba że umowy międzynarodowe ratyfikowane przez Polskę stanowią inaczej.
Art. 8
1.Ubezpieczony realizuje swoje prawo do powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego poprzez Fundusz Zdrowia.
2. Ubezpieczony ma prawo wyboru Funduszu, które realizuje przez złożenie, do dnia 30 czerwca roku poprzedzającego, odpowiedniego oświadczenia woli wobec wybranego Funduszu. Oświadczenie musi zostać złożone co najmniej w formie pisemnej pod rygorem nieważności. Zastosowanie znajdują przepisy kodeksu cywilnego.
3. Fundusz Zdrowia w terminie 7 dni od daty otrzymania oświadczenia przekazuje jego kopię do:
1) Funduszu Zdrowia, do którego należał ubezpieczony przed przystąpieniem do nowego Funduszu,
2) Krajowego Związku Funduszów Zdrowia.
4. Niezłożenie oświadczenia, o którym mowa w ust. 2 w ustawowym terminie, oznacza pozostanie ubezpieczonego w dotychczasowym Funduszu.
5. Fundusz Zdrowia dysponuje składką na powszechne ubezpieczenie zdrowotne ubezpieczonego, który złożył oświadczenie woli, o którym mowa w ust.2.
6. Minister właściwy do spraw finansów publicznych określi w drodze rozporządzenia tryb przekazywania składek do poszczególnych Funduszów Zdrowia.
Art. 9
Dowodem objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym jest karta ubezpieczenia zdrowotnego w formie rejestracji w systemie elektronicznym prowadzonym przez ministra właściwego ds. zdrowia.
Art. 10.
1. Karta ubezpieczenia zdrowotnego zawiera następujące dane:
1) imię (imiona) i nazwisko;
2) datę urodzenia;
3) numer PESEL, a w przypadku cudzoziemca – numer paszportu lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość;
4) kod, rodzaje oraz okres ważności uprawnień;
5) numer identyfikacji Funduszu Zdrowia oraz datę jego wyboru;
6) kod ISO 3166 – 1 dla Rzeczypospolitej Polskiej;
7) nazwę „Europejska Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego”;
8) nazwę „Karta Ubezpieczenia Zdrowotnego;
9) datę ważności karty;
10) numer identyfikacji karty.
11) dane dotyczące świadczeń finansowanych ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz wykonanych świadczeń z ostatnich 3 lat
12) wybrany Fundusz Zdrowia
13) datę objęcia ubezpieczeniem w danym Funduszu
2. Na wniosek – szczególnie dla potrzeb realizacji ubezpieczenia poza granicami Rzeczypospolitej - ubezpieczonego kartę można wydać, bezpłatnie, w formie plastikowej karty elektronicznej. Plastikowa karta nie zawiera informacji z ust. 1 pkt 11-13.
Art. 13
Osoby nie ubezpieczone w ramach systemu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego mają prawo do świadczeń zdrowotnych, finansowanych ze środków publicznych w przypadkach nagłych – na zasadach ustalonych w ustawie o ratownictwie medycznym.
Art. 14.
Ubezpieczonemu przysługuje prawo do sfinansowania ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, na zasadach i w zakresie określonym w ustawie:
1) badań diagnostycznych, w tym medycznej diagnostyki laboratoryjnej;
2) świadczeń na rzecz zachowania zdrowia, zapobiegania chorobom i wczesnego wykrywania chorób, w tym obowiązkowych szczepień ochronnych;
3) podstawowej opieki zdrowotnej;
4) świadczeń w środowisku nauczania i wychowania;
5) ambulatoryjnych świadczeń specjalistycznych;
6) rehabilitacji leczniczej;
7) świadczeń stomatologicznych;
8) leczenia szpitalnego;
9) leczenia w domu chorego;
10) transportu sanitarnego;
11) świadczeń pielęgnacyjnych i opiekuńczych, w tym opieki paliatywno-hospicyjnej;
12) opieki nad kobietą w okresie ciąży, porodu i połogu;
13) opieki nad kobietą w okresie karmienia piersią;
14) opieki prenatalnej nad płodem i opieki nad noworodkiem oraz wstępnej oceny stanu zdrowia i rozwoju niemowlęcia;
15) opieki nad zdrowym dzieckiem, w tym oceny stanu zdrowia i rozwoju dziecka do lat 18;
16) leczenia uzdrowiskowego;
17) zaopatrzenia w produkty lecznicze, wyroby medyczne i środki pomocnicze;
Art. 15
1. Ubezpieczonemu przysługuje prawo do sfinansowania jego składki na powszechne ubezpieczenie zdrowotne z budżetu państwa w formie bonu zdrowotnego.
2. Wartość bazową jednego bonu zdrowotnego stanowi iloraz budżetowych środków finansowych przeznaczonych na realizację świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i liczby ubezpieczonych.
3. Wartość rzeczywistą bonu zdrowotnego stanowi iloczyn wartości bazowej bonu oraz odpowiedniego współczynnika, zależnego od wieku, jednakowego dla następujących grup wiekowych:
1) do 4 roku życia,
2) od 4 do 18 roku życia;
3) od 18 do 65 roku życia;
4) powyżej 65 roku życia.
4. Wysokość współczynników wiekowych, o których mowa w ust. 3, określi w drodze rozporządzenia, nie częściej niż raz w roku, minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Krajowego Związku Funduszów Zdrowia, kierując się analizą faktycznie ponoszonych kosztów na świadczenia zdrowotne w okresie wcześniejszym w przeliczeniu na jedną osobą z danego przedziału wiekowego.
5. Wysokość budżetowych środków finansowych przeznaczonych na realizację świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego danym roku wynosi 6% Produktu Krajowego Brutto roku poprzedzającego.
6. Wartość jednego bonu zdrowotnego określi, w terminie do 31 października roku poprzedzającego, minister właściwy do spraw finansów publicznych, w drodze rozporządzenia, przyjmując za podstawę liczbę ubezpieczonych, według danych przedstawionych przez ministra właściwego do spraw administracji na dzień 30 czerwca roku poprzedniego, uwzględniających prognozę narodzin i zgonów.
Art. 16
1. Ubezpieczony ma prawo do sfinansowania – ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego - całości lub części kosztów świadczeń udzielonych mu na zasadach określonych w niniejszej ustawie.
2. Ubezpieczony zobowiązany jest do częściowego pokrycia kosztów świadczeń w przypadkach i na zasadach określonych w ustawie.
3. Udział ubezpieczonego w pokrywaniu części kosztów świadczeń refundowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego może mieć charakter:
1) dopłat wynikających z różnicy między kwotą refundacji za dane świadczenie zdrowotne ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego a ceną za to świadczenie ustaloną przez świadczeniodawcę,
2) opłat ryczałtowych za określone świadczenie zdrowotne, niezależnie od istnienia lub braku opłaty wymienionej w punkcie 1,
3) dopłat do refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych.
Art. 17
1. W stanach nagłych świadczenia zdrowotne udzielane są ubezpieczonym niezwłocznie.
2. W razie braku możliwości udzielenia świadczeń zdrowotnych określonych w umowie z Funduszem Zdrowia, z przyczyn leżących po stronie świadczeniodawcy lub w związku z wystąpieniem siły wyższej, w przypadku, o którym mowa w ust. 1, świadczeniodawca zapewnia udzielanie świadczeń zdrowotnych przez innego świadczeniodawcę.
3. W przypadkach, gdy świadczenia zdrowotne w stanie nagłym udzielane są przez świadczeniodawcę, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Funduszem Zdrowia, ubezpieczony ma prawo do tych świadczeń w niezbędnym zakresie, określonym w ustawie o państwowym ratownictwie medycznym i aktach wykonawczych do tej ustawy.
4. Świadczeniodawca, który nie zawarł umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych z Funduszem Zdrowia, ma prawo do wynagrodzenia za świadczenia zdrowotne udzielone ubezpieczonemu w stanie nagłym. Wynagrodzenie uwzględnia wyłącznie uzasadnione kosztyudzielenia niezbędnych świadczeń zdrowotnych, nie wyższe jednak niż określone w wykazie kwot refundacji, o którym mowa w art. 26.
5. W celu uzyskania wynagrodzenia, o którym mowa w ust. 4, świadczeniodawca składa wniosek do podmiotu zobowiązanego do finansowania świadczeń zdrowotnych wraz z kopią rachunku wystawionego pacjentowi, wykazem udzielonych świadczeń zdrowotnych oraz pisemnym przedstawieniem okoliczności udzielania świadczeń uzasadniających ich sfinansowanie ze środków publicznych.
6. Podmiotowi zobowiązanemu do sfinansowania świadczeń zdrowotnych ze środków publicznych przysługuje prawo kontroli zasadności wniosku, o którym mowa w ust. 5.
Art. 18
1. Świadczenia zdrowotne w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego udzielane są bez zbędnej zwłoki według kolejności zgłoszenia i z uwzględnieniem kryteriów medycznych, wpływających na pilność udzielenia świadczenia.
2. Świadczeniodawca udzielający świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego:
1) ustala kolejność udzielenia świadczeń zdrowotnych,
2) informuje ubezpieczonego o terminie udzielenia świadczenia oraz uzasadnia przyczyny wyboru tego terminu.
3) prowadzi listę pacjentów oczekujących na określone świadczenie.
3. Obowiązek prowadzenia listy oczekujących nie zachodzi, gdy czas oczekiwania na określone świadczenie u danego świadczeniodawcy nie przekracza:
1)w przypadku podstawowej opieki zdrowotnej – 7 dni,
2)w przypadku specjalistycznej opieki zdrowotnej – ambulatoryjnej 2 tygodni, 3) w przypadku hospitalizacji - 1 miesiąc.
4. W razie zmiany stanu zdrowia ubezpieczonego, wskazującej na potrzebę wcześniejszego niż w ustalonym terminie udzielenia świadczenia, ubezpieczony informuje o tym świadczeniodawcę, który koryguje odpowiednio termin udzielenia świadczeń i informuje niezwłocznie ubezpieczonego o nowym terminie.
5. W razie wystąpienia nieprzewidzianych okoliczności, uniemożliwiających zachowanie ustalonego terminu wykonania świadczenia, świadczeniodawca informuje ubezpieczonego w każdy dostępny sposób o zmianie terminu i jej przyczynie. Dotyczy to również zmiany terminu udzielenia świadczeń zdrowotnych na wcześniejszy.
6. W przypadku, gdy ubezpieczony nie może stawić się u świadczeniodawcy w terminie określonym w ust. 2, 4 lub 5, lub gdy zrezygnował ze świadczenia zdrowotnego, jest on obowiązany niezwłocznie powiadomić o tym świadczeniodawcę.
7. W celu otrzymania świadczenia zdrowotnego na podstawie skierowania, ubezpieczony może wpisać się na listę oczekujących u jednego świadczeniodawcy.
Art. 19
1.Świadczeniodawca prowadzący listę oczekujących na świadczenia zdrowotne przekazuje co miesiąc Krajowemu Związkowi Funduszów Zdrowia informację o liczbie oczekujących na udzielenie określonego rodzaju świadczenia.
2. Krajowy Związek Funduszów Zdrowia tworzy centralny wykaz informacji o liczbie oczekujących na udzielenie określonych świadczeń zdrowotnych i o średnim czasie oczekiwania.
3. Krajowy Związek Funduszów Zdrowia udziela ubezpieczonym informacji o danych zawartych w wykazie, o którym mowa w ust.2.
Art. 20
Przepisów art. 18 i art. 19 nie stosuje się do świadczeń zdrowotnych z zakresu przeszczepów udzielanych osobom, które są wpisywane na krajowe listy osób oczekujących na przeszczepienie komórek, tkanek i narządów, zgodnie z przepisami o pobieraniu i przeszczepianiu komórek, tkanek i narządów.
Art. 21
1. Ubezpieczony ma prawo do wyboru świadczeniodawcy spośród podmiotów, które udzielają świadczeń w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, z wyjątkiem przypadków określonych w ustawie.
Art. 22
1. Ubezpieczony jest zobowiązany wykonywać zalecenia świadczeniodawcy związane z udzielanym świadczeniem zdrowotnym pod rygorem utraty prawa do:
1) zwrotu całości lub części kosztów tego świadczenia,
2) zwrotu całości lub części kosztów innego świadczenia zdrowotnego, które może być udzielone w związku z daną chorobą.
Art. 23
1. Fundusz Zdrowia nie finansuje kosztów leczenia ubezpieczonego lub badań diagnostycznych poza granicami kraju, z wyjątkiem kosztów świadczeń zdrowotnych udzielonych ubezpieczonemu zgodnie z przepisami o koordynacji i zapisami niniejszej ustawy.
2. Fundusz Zdrowia wydaje ubezpieczonemu, na wniosek ubezpieczonego, jego przedstawiciela ustawowego lub małżonka, zwanego dalej „podmiotem uprawnionym”, zgodę na przeprowadzenie leczenia lub badań diagnostycznych w przypadku, o którym mowa w art.22 ust. 2 rozporządzenia Rady (EWG) nr 1407/71.
3.W razie niemożności udzielenia świadczenia zdrowotnego w kraju bez zbędnej zwłoki, ubezpieczony ma prawo ubiegać się o zgodę na leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju.
4. Minister właściwy do spraw zdrowia, po zasięgnięciu opinii Prezesa Krajowego Związku Funduszów Zdrowia, określi w drodze rozporządzenia:
1) tryb składania i rozpatrywania wniosków o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o których mowa w ust. 2 i ust. 3;
2)wzór wniosku, o którym mowa w punkcie 1
- mając na względzie ochronę zdrowia ubezpieczonego oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badania diagnostycznego poza granicami kraju.
Art. 24
1. Minister właściwy do spraw zdrowia może, na wniosek podmiotu uprawnionego, skierować ubezpieczonego do przeprowadzenia poza granicami kraju leczenia lub badań diagnostycznych, których nie przeprowadza się w kraju, kierując się niezbędnością udzielenia takiego świadczenia w celu ratowania życia lub poprawy stany zdrowia, po zasięgnięciu opinii konsultanta krajowego właściwego w danej dziedzinie medycyny.
2. Koszty leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju:
1) wynikające z umów międzynarodowych zawartych z państwami nie będącymi członkami Unii Europejskiej lub członkami Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) – stronami umowy o Europejskim obszarze gospodarczym;
2) powstałe na podstawie skierowania, o którym mowa w ust. 1, wraz z kosztami transportu ubezpieczonego do miejsca leczenia za granicą i do miejsca leczenia lub zamieszkania w kraju
- są finansowane z budżetu państwa.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia:
1) tryb składania i rozpatrywania wniosku o leczenie lub badania diagnostyczne poza granicami kraju, o którym mowa w ust. 1;
2) wzór wniosku, o którym mowa w ust. 1;
3) tryb pokrycia kosztów, o których mowa w ust. 2 pkt 2
-mając na względzie ochronę zdrowia pacjenta oraz zasadność i skuteczność takiego leczenia lub badań diagnostycznych poza granicami kraju.
Art. 25.
1.Ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego ubezpieczonym przysługują świadczenia zamieszczone w Koszyku świadczeń refundowanych.
2.Na koszyk świadczeń refundowanych składają się:
1) leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze, stosowane w lecznictwie ambulatoryjnym, zamieszczone w Wykazie refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych ;
2) świadczenia zdrowotne zamieszczone w Wykazie refundowanych świadczeń zdrowotnych
3.Wykazy wymienione w ust. 2 określa, w drodze odpowiednich rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia, na zasadach określonych w ustawie.
Art. 26
1. Ubezpieczony ma prawo do sfinansowania ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego kosztów przysługujących świadczeń zdrowotnych w kwotach ustalonych w wykazie kwot refundacji.
2. Wykaz kwot refundacji określa, w drodze odpowiednich rozporządzeń, minister właściwy do spraw zdrowia, na zasadach określonych w ustawie.
Art. 27
Ubezpieczony ma prawo do sfinansowania ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego kosztów przysługujących leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych na zasadach i w kwotach ustalonych w Wykazie refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych.
Art. 28
Fundusze Zdrowia nie pokrywają kosztów świadczeń zdrowotnych finansowanych bezpośrednio z budżetu państwa.
Art. 29
Zadania z zakresu kwalifikowania świadczeń zdrowotnych, leków oraz wyrobów medycznych i środków pomocniczych – do Koszyka świadczeń refundowanych realizują:
1) Główny Inspektorat Ochrony Sanitarno-Chemicznej, powołany ustawą z 30 listopada 2022 roku o konsolidacji i reorganizacji organów administracji centralnej, zwany dalej Inspektoratem
2) Komisja Refundacyjna,
3) Minister właściwy do spraw zdrowia,
Art. 30
Inspektoratowi, o którym mowa w art. 29 ust. 1, powierza się zadania:
1) ocenę technologii medycznych, leków oraz wyrobów medycznych i środków pomocniczych, a w szczególności sporządzanie rekomendacji, dotyczących zasadności ich włączenia do Koszyka świadczeń refundowanych..
2) ustalania standardów postępowania medycznego w określonych stanach i sytuacjach chorobowych, z uwzględnieniem stosowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych, sprzętu oraz kwalifikacji personelu medycznego, w szczególności dla celów powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego
3) prowadzenia działalności informacyjnej i edukacyjnej w zakresie oceny technologii medycznych, leków oraz wyrobów medycznych i środków pomocniczych
Art. 31
1. Zadanie, o którym mowa w art. 30 pkt.1 Inspektorat realizuje poprzez:
1) Opiniowanie i certyfikację analiz efektywności, analiz ekonomicznych i analiz wpływu na budżet płatnika, ocenianych technologii lub produktów, przeprowadzanych przez inne niż Inspektorat podmioty,
2) Przeprowadzanie analiz wymienionych w pkt 1 z własnej inicjatywy lub na zlecenie innych podmiotów.
3) Sporządzenie i aktualizację:
a)Listy negatywnej technologii nielekowych”,
b)Listy pozytywnej technologii medycznych, w tym leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych. .
4) Informowanie Komisji Refundacyjnej o treści i zmianach na listach wymienionych w punkcie 3.
5) Organizowanie, na wniosek Komisji Refundacyjnej, przetargów publicznych na prowadzenie analiz dotyczących wskazanych przez Komisję technologii medycznych.
6) Ocenianie, na wniosek Komisji Refundacyjnej, wykonawców analiz technologii medycznych.
2. Listy, wymienione w ust. 1 pkt 3 są jawne i publikowane na stronie internetowej Inspektoratu.
3. Z wnioskami do Inspektoratu, o przeprowadzenie czynności, wymienionych w ust.1 pkt 1 i 2 mogą występować dowolne podmioty. Inspektorat realizuje w pierwszej kolejności zlecenia tych podmiotów, które wystąpiły do Komisji Refundacyjnej z wnioskiem o którym mowa w art. 52 ust.2.
4. Inspektorat jest zobowiązana do wydania oceny dotyczącej analiz dołączanych do wniosków kierowanych do Komisji Refundacyjnej, wraz z uzasadnieniem nie później niż w terminie trzech miesięcy od daty dostarczenia analiz przez wnioskodawcę i wniesieniu przez niego opłaty zgodnej z cennikiem, o którym mowa w ust. 5.
5. Za czynności wymienione w ust. 1 pkt 1 i 2, wykonane na wniosek innych podmiotów, Agencja pobiera opłaty zgodnie z cennikiem, ustalonym na dany rok przez ministra właściwego do spraw zdrowia. Cennik jest jawny i zamieszczony na stronie internetowej Agencji.
6. Koszty opiniowania i certyfikacji analiz dotyczących leków ponosi wnioskodawca. Koszty opiniowania i certyfikacji analiz dotyczących technologii nielekowych ponosi minister właściwy do spraw zdrowia, Fundusz Zdrowia lub inny wnioskodawca, zgodnie z decyzją Komisji Refundacyjnej.
Art. 32
1. Lista negatywna technologii nielekowych obejmuje technologie diagnostyczne i nielekowe technologie terapeutyczne o nie udowodnionej efektywności lub wykazanej szkodliwości.
2. Wpis na listę dokonywany jest przez Agencję w oparciu o analizy efektywności certyfikowane przez Agencję.
Art. 33
1. Lista pozytywna technologii medycznych, w tym leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych, obejmuje technologie medyczne o udowodnionej efektywności, które mogą być stosowane alternatywnie w określonym przypadku wraz z porównaniem opłacalności tych technologii.
2. Lista tworzona jest na podstawie porównawczych analiz ekonomicznych, certyfikowanych przez Agencję, przeprowadzonych z perspektywy płatnika, uwzględniającej dopłaty ze strony pacjenta oraz z perspektywy społecznej, uwzględniającej koszty wynikające w szczególności z niezdolności do pracy i niepełnosprawności.
3. Lista obejmuje trzy kategorie:
a) technologie medyczne o najwyższej opłacalności,
b) technologie medyczne o średniej opłacalności,
c) technologie medyczne o najniższej opłacalności.
Art. 34
1. Tworzy się Komisję Refundacyjną, prowadzoną w formie jednostki budżetowej, utworzonej przez ministra właściwego do spraw zdrowia.
2. Komisja Refundacyjna prowadzi gospodarkę finansową na zasadach określonych w Prawie budżetowym, z zastrzeżeniem ust 3
3. Komisja Refundacyjna pozostawia w swojej dyspozycji 70% środków budżetowych nie wykorzystanych w danym roku, pod warunkiem, że środki te będą przeznaczone na zakup środków trwałych, inwestycje lub sfinansowanie badań z zakresu oceny technologii medycznych, zleconych przez Komisję.
Art. 35
Do zadań Komisji Refundacyjnej należy:
1) Sporządzanie propozycji Wykazu refundowanych leków, wyrobów medycznych i materiałów pomocniczych oraz zmian w tym wykazie nie rzadziej niż raz na pół roku;
2) Sporządzanie propozycji Wykazu refundowanych świadczeń zdrowotnych oraz zmian w tym wykazie nie rzadziej niż raz na pół roku.
Art. 36
1. Komisja Refundacyjna podejmuje decyzje dotyczące umieszczenia świadczenia zdrowotnego, leku, wyrobu medycznego lub środka pomocniczego w propozycji odpowiedniego wykazu, oraz decyzje o wykreśleniu z tego wykazu – na podstawie wyników: porównawczych analiz efektywności, analiz ekonomicznych oraz analiz wpływu na budżet płatnika.
2. Komisja Refundacyjna określa i podaje do publicznej wiadomości, w szczególności poprzez zamieszczenie na swojej stronie internetowej, rodzaj analiz, o których mowa w ust.1.
3. Analizy, o których mowa w ust.1 wykonywane są przez Inspektorat lub przez inne podmioty i oceniane przez Inspektorat. Inspektorat przedstawia Komisji wyniki swojej oceny w formie rekomendacji, o których mowa w art. 30 pkt 1.
4. Podejmując decyzje, o których mowa w ust. 1, Komisja Refundacyjna kieruje się kryteriami wymienionymi w art. 31 ust. 1
Art. 37
1. Propozycja Wykazu refundowanych leków, wyrobów medycznych i materiałów pomocniczych, określanych dalej wspólnym mianem „produktu” , sporządzona przez Komisję Refundacyjną, obejmuje kwalifikację każdego produktu, do odpowiedniej grupy refundacyjnej.
2. Ustala się cztery grupy refundacyjne:
1) produkty dostępne nieodpłatnie;
2) produkty dostępne za opłatą ryczałtową, z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy, o którym mowa w art. 39;
3) produkty odpłatne w 30% z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy, o którym mowa w art. 39;
4) produkty odpłatne w 50 % z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy, o którym mowa w art. 39.
3. Wysokość opłaty ryczałtowej dla leku jest ustalona przez ministra właściwego do spraw zdrowia i nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia za jedno opakowanie leku.
4. Wysokość opłaty ryczałtowej dla wyrobu medycznego i środka pomocniczego jest ustalona przez ministra właściwego do spraw zdrowia i nie może przekraczać 5% minimalnego wynagrodzenia za jeden wyrób medyczny lub jeden środek pomocniczy. .
Art. 38
Do grupy produktów wydawanych bezpłatnie lub za opłatą ryczałtową kwalifikuje się w szczególności produkty stosowane w chorobach przewlekłych, psychicznych i o szczególnie dużym znaczeniu społecznym.
Art. 39
1. W każdej spośród grup produktów, wymienionych w art. 37 ust.2 pkt 2,3,4 mogą być wprowadzone limity ceny względem których odnosi się stopień refundacji.
2. Określony limit obejmuje leki posiadające tę samą nazwę międzynarodową albo różne nazwy międzynarodowe, ale podobne działanie terapeutyczne.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, kryteria kwalifikacji leków o różnych nazwach międzynarodowych, ale o podobnym działaniu terapeutycznym, do grupy objętej wspólnym limitem ceny, biorąc pod uwagę wskazania terapeutyczne i bezpieczeństwo ich stosowania oraz skuteczność leków.
4.Wysokość limitu jest ustalana, w drodze rozporządzenia, przez ministra właściwego do spraw zdrowia, po zaopiniowaniu przez Prezesem Krajowego Związku Funduszów Zdrowia. Wysokość limitu nie może przewyższać ceny najtańszego leku spośród objętych limitem.
5.Jednakowy limit ceny dotyczy leków, o tej samej dawce, wielkości opakowania i drodze podania.
6. Określony limit obejmuje wyrób medyczny lub środek pomocniczy tego samego rodzaju lub spełniający tę samą funkcję.
7. Minister właściwy do spraw zdrowia określi, w drodze rozporządzenia, kryteria kwalifikacji wyrobów medycznych i środków pomocniczych do grupy objętej wspólnym limitem ceny, biorąc pod uwagę wskazania terapeutyczne, bezpieczeństwo ich stosowania oraz skuteczność.
8. Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia limity, o których mowa w ust 6. po zaopiniowaniu przez Prezesa Krajowego Związku Funduszów Zdrowia.
Art. 40
Ten sam lek, wyrób medyczny i środek pomocniczy może należeć do różnych grup refundacyjnych, o których mowa w art. 37 ust. 2 i mieć różne limity, o których mowa w art. 37 – w odniesieniu do różnych chorób i różnych grup chorych.
Art. 41
1. Propozycja Wykazu refundowanych świadczeń medycznych, sporządzona przez Komisję Refundacyjną obejmuje kwalifikację każdego świadczenia do odpowiedniej grupy refundacyjnej.
2. Ustala się trzy grupy refundacyjne świadczeń:
1) świadczenia specjalne;
2) świadczenia podstawowe;
3) świadczenia alternatywne.
3. Przynależność świadczenia do określonej grupy refundacyjnej decyduje o sposobie ustalania kwot refundacji za to świadczenie.
Art. 42
1. Świadczenia specjalne są to świadczenia zdrowotne o szczególnym znaczeniu epidemiologicznym i społecznym, zwłaszcza z zakresu onkologii, psychiatrii, neonatologii i medycyny ratunkowej, za które świadczeniodawcy nie mogą pobierać dopłat, o których mowa w art. 16 ust.3 pkt 1.
2. Świadczenia podstawowe są to świadczenia zdrowotne, nie zaliczone do świadczeń specjalnych, które nie mają alternatywy w określonej chorobie lub sytuacji oraz te świadczenia, spośród kilku alternatywnych w danej chorobie lub sytuacji, które wykazują – w ocenie Komisji Refundacyjnej – najlepszy stosunek efektów zdrowotnych do kosztów.
3. Do świadczeń alternatywnych kwalifikowane są te świadczenia zdrowotne, które nie zostały zakwalifikowane do świadczeń podstawowych i specjalnych.
Art. 43
Komisja Refundacyjna nie może umieścić leku, wyrobu medycznego, środka pomocniczego do propozycji Wykazu refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych ani świadczenia zdrowotnego do propozycji Wykazu refundowanych świadczeń zdrowotnych, jeżeli nie są one wpisane na „Listę pozytywną technologii medycznych”, prowadzonych przez Inspektorat.
Art. 44
Komisja Refundacyjna przesyła ministrowi właściwemu do spraw zdrowia propozycje:
1)Wykazu refundowanych leków wyrobów medycznych i środków pomocniczych;
2)Wykazu refundowanych świadczeń zdrowotnych;
- niezwłocznie po ich sporządzeniu.
To samo odnosi się do propozycji zmian w tych wykazach.
Art. 45
1. Komisja Refundacyjna składa się z sześciu osób powoływanych przez Prezesa Rady Ministrów, przy czym:
2. Członkowie Komisji Refundacyjnej nie mogą być jednocześnie:
1) pracownikami Towarzystw Ubezpieczenia Zdrowotnego,
2) świadczeniodawcami;
3) właścicielami zakładów opieki zdrowotnej będących świadczeniodawcami, ich pracownikami lub osobami współpracującymi ze świadczeniodawcami;
4) członkami organów lub pracownikami podmiotów, które utworzyły zakłady opieki zdrowotnej;
5) członkami organów zakładu ubezpieczeń prowadzącego działalność ubezpieczeniową na podstawie ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151 oraz z 2004 r. Nr 91, poz. 870 i Nr 96, poz. 959);
6) właścicielami apteki, hurtowni farmaceutycznej lub podmiotu wytwarzającego produkty lecznicze i wyroby medyczne;
7) właścicielami akcji lub udziałów w spółkach handlowych prowadzących podmioty, o których mowa w pkt 3 i 6.
3. Prezes Rady Ministrów określi, w drodze zarządzenia, wynagrodzenie członków Komisji Refundacyjnej, uwzględniając zakres zadań Komisji.
Art. 46
1. Minister właściwy do spraw zdrowia, na podstawie propozycji Komisji Refundacyjnej, wymienionych w art. 54, określa w drodze odpowiednich rozporządzeń:
1) Wykaz refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych;
2) Wykaz refundowanych świadczeń zdrowotnych;
2. W wykazach wymienionych w ust. 1 nie mogą być umieszczone pozycje, których nie było w propozycjach odpowiednich wykazów, sporządzonych przez Komisję Refundacyjną.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia ma prawo nie uwzględnić w wykazach, o których mowa w ust 1 pozycji zamieszczonych w propozycjach Komisji Refundacyjnej. Uzasadnienie odmowy jest podawane do wiadomości publicznej, w szczególności poprzez publikację na stronie internetowej ministerstwa właściwego do spraw zdrowia.
4. Minister właściwy do spraw zdrowia ma prawo do zmiany kwalifikacji poszczególnego leku, wyrobu medycznego i środka pomocniczego oraz świadczenia zdrowotnego do określonej grupy refundacyjnej w stosunku do propozycji Komisji Refundacyjnej. Uzasadnienie zmiany jest podawane do publicznej wiadomości, w szczególności poprzez publikację na stronie internetowej ministra właściwego do spraw zdrowia.
Art. 47
1.Produktem ubezpieczenia zdrowotnego jest świadczenie zdrowotne lub odpowiednio zdefiniowany zespół świadczeń, z określeniem sposobu ich finansowania przez Fundusz Zdrowia, będą cy przedmiotem umowy między Funduszem a świadczeniodawcą. Produktem ubezpieczenia zdrowotnego może być w szczególności:
1) porada lekarska, pielęgniarska, inna - w miejscu udzielania świadczeń lub w domu chorego,
2) pojedyncze świadczenie diagnostyczne, rehabilitacyjne i inne,
2) określona procedura medyczna,
3) hospitalizacja wyrażona w osobodniach lub w inny sposób,
4) leczenie jednorodnych grup pacjentów,
5) objęcie określoną opieką danej populacji ubezpieczonych lub chorych,
6) koordynowana opieka zdrowotna,
7) świadczenie pielęgnacyjne,
8) transport sanitarny,
9 ) program zdrowotny,
10) ściśle określony zespół świadczeń.
2. Spis wszystkich produktów ubezpieczenia zdrowotnego ujęty jest w Katalogu produktów ubezpieczenia zdrowotnego.
3. Zakres świadczeń zdrowotnych objętych Katalogiem produktów ubezpieczenia zdrowotnego nie może być mniejszy niż zakres świadczeń zawartych w Wykazie refundowanych świadczeń zdrowotnych.
Art. 48
1. Refundacja świadczeń zdrowotnych, leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych przysługujących ubezpieczonym, jest dokonywana w ramach środków pozostających w dyspozycji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Kwoty refundacji za świadczenia zdrowotne wynikają z analizy ilości środków pozostających w dyspozycji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego oraz dotychczasowego i szacowanego w przyszłości zapotrzebowania na poszczególne świadczenia, z uwzględnieniem faktu, że koszty części świadczeń są refundowane w całości.
3. Szacowana łączna kwota refundacji za świadczenia zdrowotne, wyroby medyczne i środki pomocnicze, w danym roku nie może przekroczyć kwoty, o której mowa w art.15.ust.5, po uwzględnieniu kwoty na wynagrodzenie dla Funduszu Zdrowia.
Art. 49
1. Minister właściwy do spraw zdrowia określa, w drodze rozporządzenia, świadczenia zdrowotne, które przysługują ubezpieczonym po wniesieniu przez nich ryczałtowych opłat, o których mowa w art. 16. ust.3 pkt 2 oraz wysokość tych opłat. Opłaty te są przychodem odpowiednich świadczeniodawców.
2. Opłaty ryczałtowe mogą być wprowadzone za :
1) porady i inne świadczenia ambulatoryjne,
2) badania diagnostyczne, wykonywane ambulatoryjnie,
3) hospitalizację – w przeliczeniu na dobę hospitalizacji.
3. Wysokość opłat ryczałtowych nie może przekraczać:
1) w przypadku porad i innych świadczeń ambulatoryjnych – 2% minimalnego wynagrodzenia;
2) w przypadku badań diagnostycznych, ambulatoryjnych – 4% minimalnego wynagrodzenia;
3) w przypadku hospitalizacji - 2% minimalnego wynagrodzenia za jeden dzień hospitalizacji, jednak nie więcej niż za 20 dni w ciągu roku w odniesieniu do jednego ubezpieczonego.
4. Zasady zwolnień z opłat ryczałtowych lub pomocy finansowej na ten cel dla osób potrzebujących określają odrębne przepisy.
Art. 50
Kwoty refundacji ustala się corocznie, w terminie do 30 sierpnia roku poprzedzającego rok, w którym mają one obowiązywać.
Art. 51
1. Kwoty refundacji za świadczenia zdrowotne specjalne ustalane są w pierwszej kolejności. Kwoty te nie mogą być niższe niż standaryzowane koszty odpowiednich świadczeń.
2. Propozycję wartości kwot przedstawia minister właściwy do spraw zdrowia. Propozycja podlega uzgodnieniu z Krajowym Związkiem Funduszów Zdrowia i podmiotami reprezentującymi świadczeniodawców, o których mowa w ust. 3 - w trybie negocjacji, nie później niż do dnia 30 lipca roku poprzedzającego rok obowiązywania kwot.
3. W negocjacjach, o których mowa w ust. 2 biorą udział organizacje świadczeniodawców lub ich porozumienia, zrzeszające:
1) świadczeniodawców, u których liczba osób zatrudnionych i osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej wynosi łącznie co najmniej 50 000 osób jeśli świadczeniodawcy ci reprezentują wyłącznie ambulatoryjną opiekę zdrowotną lub wyłącznie szpitalną opiekę zdrowotną,
2) świadczeniodawców, u których liczba osób zatrudnionych i osób udzielających świadczeń opieki zdrowotnej wynosi łącznie co najmniej 100000 osób jeśli świadczeniodawcy ci reprezentują jednocześnie ambulatoryjną i szpitalną opiekę zdrowotną.
4. Propozycję uważa się za uzgodnioną, jeżeli przedstawiciele wszystkich stron biorących udział w negocjacjach wyrażą na nią zgodę.
5. Minister właściwy do spraw zdrowia określa w drodze rozporządzenia kwoty refundacji, o których mowa w ust.1. W przypadku braku uzgodnienia, o którym mowa w ust. 4 w przewidzianym terminie, za podstawę rozporządzenia przyjmuje się propozycję, o której mowa w ust. 2.
Art. 52
1.Kwoty refundacji za świadczenia zdrowotne podstawowe ustalane są w drugiej kolejności. Ich wysokość zależy od ilości środków pozostających w dyspozycji powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego i powinna być możliwie najbliższa standaryzowanym kosztom tych świadczeń, wyliczonym przez Instytut Standaryzacji i Wyceny Świadczeń Ubezpieczenia Zdrowotnego.
2. Propozycję wartości kwot przedstawia minister właściwy do spraw zdrowia. Propozycja podlega uzgodnieniu z Krajowym Związkiem Funduszów Zdrowia w trybie negocjacji, nie później niż do dnia 30 lipca roku poprzedzającego rok obowiązywania kwot.
3. Propozycję uważa się za uzgodnioną, jeżeli przedstawiciele stron biorących udział w negocjacjach wyrażą na nią zgodę.
4. Minister właściwy do spraw zdrowia określa w drodze rozporządzenia kwoty refundacji, o których mowa w ust.1. W przypadku braku uzgodnienia, o którym mowa w ust. 3 w przewidzianym terminie, za podstawę rozporządzenia przyjmuje się propozycję, o której mowa w ust. 2.
5. Kwota refundacji za świadczenia zdrowotne alternatywne jest równa kwocie refundacji za odpowiednie świadczenie podstawowe, w przypadku gdy jest ona niższa lub równa standaryzowanym kosztom świadczenia alternatywnego
Art. 53
W przypadku, gdy definicja produktów ubezpieczenia zdrowotnego nie pokrywa się z definicją świadczeń zdrowotnych ujętych w Wykazie świadczeń refundowanych, ustalane są kwoty refundacji dla określonych produktów. Kwoty te są pochodnymi kwot refundacji ustalonych dla świadczeń uj ętych w Wykazie świadczeń refundowanych. Metodologię przeliczania kwot refundacji świadczeń na kwoty refundacji produktów ubezpieczenia zdrowotnego opracowuje Instytut Standaryzacji i Wyceny Świadczeń Ubezpieczenia Zdrowotnego
Art. 54
1.Propozycję wartości kwot refundacji za poszczególne produkty ubezpieczenia zdrowotnego przedstawia minister właściwy do spraw zdrowia. Propozycja podlega uzgodnieniu z Krajowym Związkiem Funduszów Zdrowia w trybie negocjacji, nie później niż do dnia 30 lipca roku poprzedzającego rok obowiązywania kwot.
2. Propozycję uważa się za uzgodnioną, jeżeli przedstawiciele stron biorących udział w negocjacjach złożą pod nim własnoręczne podpisy.
3. Minister właściwy do spraw zdrowia określa w drodze rozporządzenia kwoty refundacji, o których mowa w ust.1. W przypadku braku uzgodnienia, o którym mowa w ust. 2 w przewidzianym terminie, za podstawę rozporządzenia przyjmuje się propozycję, o której mowa w ust. 1
Art. 55
Przy ustalaniu grup refundacyjnych leków i limitów, o których mowa w art. 37, minister właściwy do spraw zdrowia kieruje się zasadą, że wydatki na leki ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego w danym roku nie powinny przekraczać, w ujęciu procentowym, wydatków na leki w roku poprzednim. Niezachowanie tej zasady jest możliwe w wyjątkowych przypadkach. Uzasadnienie takiej decyzji jest podawane do publicznej wiadomości, szczególnie poprzez jej zamieszczenie na stronie internetowej ministerstwa właściwego do spraw zdrowia.
Art. 56
Fundusze Zdrowia nie mogą stosować kwot refundacji za świadczenia zdrowotne, produkty ubezpieczenia zdrowotnego, leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze, w wysokości niższej niż jest to ustalone w odpowiednich rozporządzeniach ministra właściwego do spraw zdrowia.
Art. 57
1.Opłaty wymienione w art. 16 ust.3, a także wszelkie inne koszty ponoszone przez ubezpieczonego w związku z korzystaniem ze świadczeń finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego mogą być przedmiotem dodatkowego, dobrowolnego ubezpieczenia zdrowotnego.
2.Dodatkowe, dobrowolne ubezpieczenie zdrowotne funkcjonuje na zasadach określonych w odrębnych przepisach.
Art. 58
1. Podstawą udzielania świadczeń zdrowotnych finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego są umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawarte między Funduszami Zdrowia a świadczeniodawcami..
2. Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych jest zawierana ze świadczeniodawcą, który spełnia warunki okreslone przez ministra właściwego ds. zdrowia.
3. Świadczenia zdrowotne nie określone w umowie, finansowane przez Fundusz Zdrowia, udzielane są na rzecz osób ubezpieczonych wyłącznie w stanach nagłych, na zasadach określonych w ustawie.
Art. 59
1. Fundusz Zdrowia jest zobowiązany podpisać umowę o udzielanie świadczeń zdrowotnych z każdym świadczeniodawcą, który wyraża taką wolę i spełnia warunki o których mowa w art. 58 ust 2. – w zakresie w jakim te warunki są spełnione przez świadczeniodawcę.
2. Fundusz Zdrowia ma prawo do kontroli, czy świadczeniodawca ubiegający się o zawarcie umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego spełnia warunki o których mowa w art. 58 ust 2..
3. Kryteria oraz warunki kontroli, o której mowa w ust.2, są określone przez Prezesa Krajowego Związku Funduszów Zdrowia i są podawane do publicznej wiadomości, w szczególności poprzez umieszczenie na stronie internetowej Krajowego Związku.
4.Wszelkie informacje i dokumenty związane z postępowaniem, o którym mowa w ust. 2 są udostępniane ocenianemu świadczeniodawcy.
5.Wynik kontroli, o której mowa w ust 2, przeprowadzonej przez jeden Fundusz Zdrowia, obowiązuje wszystkie Fundusze.
6. Świadczeniodawcy przysługuje odwołanie od rozstrzygnię cia postępowania, o którym mowa w ust. 2 do ministra właściwego do spraw zdrowia, w ciągu 7 dni od ogłoszenia o rozstrzygnięciu postępowania.
7.Świadczeniodawcy, którego odwołanie nie zostało uwzględnione, przysługuje skarga do Sądu Administracyjnego, właściwego miejscowo dla siedziby Krajowego Związku Funduszów Zdrowia.
Art. 60
Umowa o udzielanie świadczeń zdrowotnych określa w szczególności:
1) produkt ubezpieczenia zdrowotnego, to jest rodzaj i zakres udzielanych świadczeń zdrowotnych, wraz ze sposobem ich finansowania przez Fundusz Zdrowia;
2) warunki udzielania świadczeń zdrowotnych;
3)zasady rozliczeń miedzy Funduszem Zdrowia a świadczeniodawcą;
4) zasady rozpatrywania kwestii spornych;
5) zasady kontroli świadczeniodawców przez Fundusz w zakresie wykonywania warunków umowy;
6) zasady udzielania i wielkość kar umownych.
Art. 61
Fundusz Zdrowia ma prawo stosować dowolne produkty ubezpieczenia zdrowotnego, pod warunkiem, że zakres świadczeń zdrowotnych finansowanych przez Fundusz nie jest mniejszy niż zakres świadczeń ujętych w Wykazie Świadczeń Refundowanych, a kwoty refundacji zostały ustalone zgodnie z zasadami określonymi w niniejszej ustawie.
Art. 62
Krajowy Związek Funduszów Zdrowia ustala ogólne warunki umów, dotyczące zasad rozpatrywania kwestii spornych, kontroli świadczeniodawców przez Fundusz, kar umownych. Warunki te obowiązują wszystkie Fundusze i wszystkich świadczeniodawców zawierających umowy.
Art. 63
Wymogi kwalifikacyjne personelu medycznego, wymogi wyposażeniowe i standardy postępowania medycznego w odniesieniu do świadczeń będących przedmiotem umów, o których mowa w niniejszej ustawie wynikają z ustaleń Inspektoratu, opartych na kryteriach określonych w niniejszej ustawie.
Art. 64
1. Treść umów ze świadczeniodawcami jest jawna. Jawność umów realizuje się w szczególności poprzez publikację na stronie internetowej Funduszu:
1) definicji produktów ubezpieczenia zdrowotnego, będących przedmiotem umowy między Funduszem a świadczeniodawcami,
2) kwot refundacji za poszczególne produkty,
3) warunków udzielania świadczeń ubezpieczonym przez świadczeniodawców,
4) spisu świadczeniodawców, którzy podpisali umowy z danym Funduszem
Art. 65
1.Świadczeniodawca, który podpisał z Funduszem Zdrowia umowę - udziela ubezpieczonym świadczeń zdrowotnych na zasadach przewidzianych w tej umowie.
2.Świadczeniodawca udziela ubezpieczonym świadczeń z Koszyka Świadczeń Refundowanych:
1) bezpłatnie;
2) za dopłatą ryczałtową, o której mowa w art. 16. ust.3 pkt 2
3) za dopłatą stanowiącą różnicę między kwotą refundacji ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego a ceną za świadczenie, ustaloną przez świadczeniodawcę, dopłata ta stanowi przychód świadczeniodawcy.
3. Dopłaty o których mowa w ust.2 pkt 2 i 3 mogą występować łącznie.
Art. 66
Świadczeniodawcy mają obowiązek podawania do publicznej wiadomości oraz do wiadomości Krajowego Związku Funduszów Zdrowia wysokości dopłat, jakie obowiązują za poszczególne świadczenia, udzielane w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
Art. 67
1.Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy, spośród świadczeniodawców, którzy zawarli umowę z Funduszem Zdrowia wybranym przez ubezpieczonego.
2.Za zgodą ubezpieczonego, Fundusz Zdrowia może ograniczyć prawo, o którym mowa w ust.1, w szczególności poprzez finansowanie świadczeń w postaci koordynowanej opieki zdrowotnej lub poprzez zawarcie umowy z zespołami współpracujących świadczeniodawców.
Art. 68
1. Świadczeniodawcy udzielający świadczeń finansowanych w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego podlegają kontroli przez właściwy Fundusz Zdrowia w zakresie zgodności ich postępowania z warunkami umowy.
2. W razie stwierdzenia naruszenia przez świadczeniodawców warunków umowy, właściwy Fundusz Zdrowia może ukarać świadczeniodawcę zgodnie z zasadami określonymi przez Krajowy Związek Funduszów Zdrowia .
3. Szczegółowe zasady przeprowadzania kontroli określi Prezes Krajowego Związku Funduszów Zdrowia.
Art. 69
1.Zaopatrzenie w leki przysługuje ubezpieczonym na podstawie recepty wystawionej przez:
1) lekarza ubezpieczenia zdrowotnego;
2) lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada on uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem Zdrowia umowę upoważniającą go do wystawiania takich recept;
2. Przepisy ust. 1 stosuje się odpowiednio do felczera ubezpieczenia zdrowotnego i felczera.
Art. 70
1. Zaopatrzenie w wyroby medyczne i środki pomocnicze przysługuje ubezpieczonym na podstawie recepty lub wniosku wystawionego przez:
1) lekarza ubezpieczenia zdrowotnego;
2) lekarza nie będącego lekarzem ubezpieczenia zdrowotnego, jeżeli posiada on uprawnienia do wykonywania zawodu oraz zawarł z Funduszem Zdrowia umowę, o której mowa w
2. Przepisy ust. 1 stosuje się odpowiednio do felczera ubezpieczenia zdrowotnego i felczera – w zakresie określonym w rozporządzeniu o którym mowa w art. 71.
Art. 71
Minister właściwy do spraw zdrowia określi w drodze rozporządzenia
1)wykaz wyrobów medycznych i środków pomocniczych przysługujących na podstawie recepty,
2) wykaz wyrobów medycznych i środków pomocniczych przysługujących na podstawie wniosku oraz wzór, sposób wystawiania i realizacji wniosku.
Art. 72
Zaopatrzenie w leki, wyroby medyczne i środki pomocnicze powinno pozostawać w ścisłym związku z:
1) daną jednostką chorobową;
2) standardami postępowania medycznego;
3) dokumentacją medyczną ubezpieczonego.
Art. 73
1. Leki gotowe i leki recepturowe są wydawane ubezpieczonym na podstawie recepty w aptekach ogólnodostępnych lub aptekach zakładowych. Ubezpieczony ma prawo realizacji recepty w dowolnej aptece, niezależnie od Funduszu Zdrowia, w którym jest ubezpieczony.
2. Leki są wydawane ubezpieczonym – bezpłatnie lub po wniesieniu opłaty wynikającej z przynależności leku do grup refundacyjnych, o których mowa w niniejszej ustawie.
3. Ubezpieczonemu przysługuje prawo wyboru leku, spośród leków o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, objętych tym samym limitem refundacji.
4. Apteka ma obowiązek poinformować ubezpieczonego o możliwości nabycia leku, innego niż przepisany na recepcie, o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym, którego cena nie przekracza ustalonego limitu kwoty refundacji. Nie dotyczy to sytuacji, kiedy wystawiający receptę dokonał odpowiedniej adnotacji na druku recepty wskazującej na niemożność dokonania zamiany przepisanego leku.
5. Za zgodą ubezpieczonego, Fundusz Zdrowia może ograniczyć prawo, o którym mowa w ust. 3, w szczególności poprzez wskazanie określonego leku, spośród leków objętych tym samym limitem, lub spośród leków o tej samej nazwie międzynarodowej, dawce, postaci farmaceutycznej i o tym samym wskazaniu terapeutycznym.
6. W sytuacji, o której mowa w ust. 5 Fundusz Zdrowia może ograniczyć prawo ubezpieczonych do korzystania z aptek, do tych aptek, które podpiszą odpowiednie umowy z Funduszem.
Art. 74
1. Leki nie wpisane do Rejestru Produktów Leczniczych Dopuszczonych do Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i sprowadzane z zagranicy na warunkach i w trybie określonych w art. 4 ustawy – Prawo farmaceutyczne mogą być wydawane po wniesieniu opłaty ryczałtowej, ustalonej przez ministra zdrowia w drodze rozporządzenia, pod warunkiem, że konieczność ich sprowadzenia z zagranicy oraz refundacji potwierdzona została przez Prezesa właściwego Funduszu Zdrowia.
2. Wysokość opłaty ryczałtowej, za jedno opakowanie leku, nie może przekraczać 0,5% minimalnego wynagrodzenia.
Art. 75
1. Dokumentacja medyczna dotycząca wystawianych recept i wniosków, prowadzona przez świadczeniodawców podlega kontroli przez właściwy Fundusz Zdrowia w zakresie zasadności ich wystawiania.
2. W razie stwierdzenia naruszenia zasad wystawiania recept lub wniosków, właściwy Fundusz Zdrowia może ukarać świadczeniodawcę lub osobę odpowiedzialną zgodnie z zasadami określonymi w umowie.
Art. 76
1.Apteki wydające leki objęte refundacją ze środków powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego podlegają kontroli przez właściwy Fundusz Zdrowia w zakresie zgodności ich postępowania z zasadami zaopatrzenia w leki, zawartymi w niniejszej ustawie lub z umową.
2. W razie stwierdzenia naruszenia przez aptekę warunków umowy, właściwy Fundusz Zdrowia może ukarać świadczeniodawcę zgodnie z zasadami określonymi przez Krajowy Związek Funduszów Zdrowia .
3. W razie stwierdzenia naruszenia przez aptekę zasad zaopatrzenia w leki, zawartych w ustawie, Fundusz zawiadamia wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego lub wnioskuje do wojewódzkiego inspektora farmaceutycznego o cofnięcie zezwolenia na prowadzenie apteki.
4. Szczegółowe zasady przeprowadzania kontroli określi Prezes Krajowego Związku Funduszów Zdrowia.
Art. 77
1.Działalność w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego wykonują publiczne lub niepubliczne Fundusze Zdrowia.
2.Publiczne Fundusze Zdrowia powstają z podziału Naczelnego Urzędu Ochrony Zdrowia powołanego zgodnie z przepisami ustawy o której mowa w art. 102.
3. Publiczne i niepubliczne Fundusze Zdrowia mają takie same prawa i obowiązki w zakresie wykonywania zadań z zakresu ubezpieczeń zdrowotnych.
Art. 78
Funkcję właściciela Funduszu Zdrowia w przypadku publicznych Funduszów spełnia Skarb Państwa.
Art. 79
1. Fundusze, w celu zabezpieczenia świadczeń przysługujących ubezpieczonym, zarządzają środkami finansowymi przekazywanymi na podstawie ustawy oraz zawierają umowy ze świadczeniodawcami.
2. Fundusze finansują świadczenia zdrowotne oraz zapewniają refundację leków , wyrobów medycznych i środków pomocniczych – na zasadach zawartych w ustawie.
3. Fundusz Zdrowia jest zobowiązany realizować powszechne ubezpieczenie zdrowotne na rzecz każdej osoby, która złoży oświadczenie o którym mowa w art. 8 ust. 2.
Art. 80
1. Wszystkie środki pochodzące ze składek ubezpieczonych oraz z dochodów uzyskiwanych ze składek, Fundusze Zdrowia przeznaczają na finansowanie świadczeń przysługujących ubezpieczonym, z uwzględnieniem ust. 3.
2. Nadwyżka przychodów, uzyskiwanych ze źródeł, wymienionych w ust. 1 nad kosztami finansowania świadczeń przysługujących ubezpieczonym, może być przeznaczona przez Fundusz Zdrowia wyłącznie na rzecz ubezpieczonych, w szczególności poprzez zwiększenie kwot refundacji za poszczególne świadczenia, poprawę standardu świadczeń lub finansowanie dodatkowych świadczeń, nie objętych Koszykiem świadczeń refundowanych.
3. Za zarządzanie środkami powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, Fundusz Zdrowia otrzymuje wynagrodzenie, które jest równe iloczynowi ilości ubezpieczonych, którzy wybrali dany Fundusz oraz kwoty równej 3% wartości bazowej bonu zdrowotnego, o której mowa w art. 15 ust.2
4. Ze środków, o których mowa w ust.3 Fundusz Zdrowia finansuje wydatki administracyjne i związane kontrolą i nadzorem świadczeniodawców oraz składkę na Krajowy Związek Funduszów Zdrowia.
Art. 81
Fundusze Zdrowia mogą prowadzić działalność w zakresie dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych, o których mowa w niniejszej ustawie.
Art. 82
Fundusze nie prowadzą zakładów opieki zdrowotnej, nie mogą być ich właścicielami ani nie mogą posiada ć w jakiejkolwiek formie praw własności w stosunku do podmiotów prowadzących zakłady opieki zdrowotnej lub apteki, w szczególności nie mogą być akcjonariuszem lub udziałowcem spółek prowadzących zakłady opieki zdrowotnej, akcjonariuszem lub udziałowcem spółek prowadzących obrót lekami.
Art. 83
Fundusz założycielski Funduszu Zdrowia wynosi co najmniej 10.000.000 zł.
Art. 84
1. Fundusz Zdrowia jest zobowiązany utworzyć na wyodrębnionym rachunku bankowym fundusz gwarancyjny w wysokości stanowiącej iloczyn kwoty 100 zł oraz ogólnej liczby ubezpieczonych, nie niższej jednak niż 100.000 ubezpieczonych, którzy złożyli oświadczenie o wyborze określonego Funduszu. Fundusz gwarancyjny przeznaczony jest wyłącznie na pokrycie zobowiązań Funduszu Zdrowia po jego likwidacji lub upadłości.
2. Fundusz gwarancyjny o którym mowa w ust.1 tworzony jest z wpłat właścicieli i księgowany jest w dokumentacji pozabilansowej. W przypadku Funduszu
3. Fundusz gwarancyjny, o którym mowa w ust. 1 ulega zwiększeniu lub zmniejszeniu na koniec każdego kwartału stosownie do aktualnej liczby ubezpieczonych w Towarzystwie Ubezpieczenia Zdrowotnego .
Art. 85
1. Fundusz Zdrowia jest zobowiązany utworzyć fundusz rezerwowy z odpisów wliczonych w ciężar kosztów w wysokości 1% przychodów.
2. Fundusz rezerwowy tworzy się do wysokości 4% rocznych przychodów.
3. Fundusz rezerwowy służy na pokrycie wydatków związanych z okresowymi zmianami w kosztach świadczeń zdrowotnych.
Art. 86
Właścicielom Funduszu nie wolno pobierać odsetek od wniesionych wkładów, jak również od przysługujących im udziałów.
Art. 87
Fundusze Zdrowia tworzą Krajowy Związek Funduszów Zdrowia.
Art. 88
1. Krajowy Związek Funduszów Zdrowia, zwany dalej „Związkiem”, jest organizacją samorządu Funduszów Zdrowia.
2. Związek reprezentuje swoich członków, działając na rzec rozwiązywania problemów ubezpieczeń zdrowotnych w RP.
3. Związek posiada osobowość prawną.
Art. 89
1. Członkostwo Funduszu Zdrowia w Krajowym Związku Funduszów Zdrowia jest obowiązkowe i powstaje z chwilą podjęcia przez Fundusz działalności w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Członkostwo w Związku ustaje z chwilą podjęcia przez Fundusz Zdrowia uchwały o likwidacji lub z chwilą gdy decyzja o likwidacji przymusowej stała się prawomocna.
Art. 90
1.Organami Związku są:
1) Walne Zgromadzenie Krajowego Związku Funduszów Zdrowia, zwane dalej „Walnym Zgromadzeniem Związku”,
2) Zarząd Związku, składający się z Prezesa oraz dwóch członków Zarządu Związku,
3) Komisji Rewizyjnej Związku.
2. Wybory do organów Związku są powszechne i odbywają się w głosowaniu tajnym.
3. Kadencja organów Związku, o których mowa w ust. 1 pkt 2 i 3 wynosi 4 lata.
Art. 91
1. Statut Związku i jego zmiany są uchwalane przez Walne Zgromadzenie Związku bezwzględną większością głosów przy obecności co najmniej połowy uprawnionych do głosowania.
2. Statut Związku określa w szczególności:
1) nazwę Związku i jego siedzibę,
2) zadania Związku i formy ich realizacji,
3) zakres uprawnień organów Związku oraz tryb ich wyboru,
4) prawa i obowiązki członków Związku,
5) zasady gospodarki Związku oraz zasady wykonywania działalności gospodarczej,
6) strukturę organizacyjną Związku.
Art. 92
1. Podstawowymi zadaniami Związku jest reprezentowanie i podejmowanie działań w celu ochrony wspólnych interesów członków Związku, współdziałanie w zapobieganiu zagrożeniom ubezpieczeń zdrowotnych, kształtowanie, upowszechnianie i czuwanie nad przestrzeganiem zasad uczciwej konkurencji i zasad etyki w działalności w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych.
2. Do zadań Związku należą w szczególności:
1) reprezentowanie członków Związku wobec organów władzy publicznej oraz podejmowanie działań w celu ochrony ich interesów;
2) wyrażanie opinii o projektach aktów prawnych zawierających regulacje dotyczące ubezpieczeń zdrowotnych, lub z nimi związanych i współdziałaniu przy ich opracowywaniu oraz w innych sprawach przewidzianych ustawą;
3)reprezentowanie członków Związku w międzynarodowych organizacjach ubezpieczeniowych;
4) udział w negocjacjach
5) ustalenie ogólnych warunków umów, oraz innych dokumentów związanych z realizacją ubezpieczeń zdrowotnych;
6) określenie zasad kontroli świadczeniodawców i aptek przez Fundusze Zdrowia w zakresie przewidzianym przez ustawę;
7) prowadzenie Centralnego Wykazu Ubezpieczonych;
8) prowadzenie ewidencji świadczeniodawców;
9) współdziałanie z organizacjami, stowarzyszeniami i instytucjami krajowymi i zagranicznymi w zakresie realizacji ubezpieczeń zdrowotnych, a w szczególności z korporacjami zawodowymi środowisk medycznych,
10) inicjowanie i wykonywanie działalności edukacyjnej i informacyjnej w dziedzinie ubezpieczeń zdrowotnych oraz współpraca w zakresie szkolenia i doskonalenia zawodowego kadr ubezpieczeniowych,
11) pozyskiwanie, gromadzenie, przetwarzanie i przekazywanie informacji o funkcjonowaniu ubezpieczenia zdrowotnego w kraju i za granicą oraz opracowywanie na tej podstawie i udostępnianie dla potrzeb działalności w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych analiz i prognoz oraz wydawanie biuletynu Związku
12) tworzenie i wykonywanie informatycznych baz danych w zakresie ubezpieczeń zdrowotnych,
13) stwarzanie możliwości polubownego i pojednawczego rozstrzygania sporów między członkami Związku,
14) delegowanie arbitrów do polubownego rozstrzygania sporów między Funduszami Zdrowia a świadczeniodawcami.
3. Ustalenie zakresu pozyskiwanych informacji i danych od Funduszów Zdrowia, wymaga uchwały Walnego Zgromadzenia Związku.
Art. 93
1. Związek może wykonywać działalność gospodarczą w ramach przedsiębiorcy powołanego przez Walne Zgromadzenie Związku
2. Dochód z działalności gospodarczej, prowadzonej przez Związek służy wyłącznie realizacji jego celów statutowych i nie może być przeznaczony do podziału między członków Związku.
Art. 94
1. Majątek Związku powstaje ze składek członkowskich, dotacji, darowizn, spadków, zapisów, dochodów z majątku Związku oraz dochodów z działalności gospodarczej, o której mowa w art. 93.
2. Wysokość składki członkowskiej stanowi iloczyn, określonej w statucie, kwoty przypadającej na jednego ubezpieczonego oraz ogólnej liczby ubezpieczonych, którzy zawarli umowę w zakresie powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego z danym Funduszem.
3. Sposób opłacania i egzekwowania składki oraz ustalania wysokości odsetek za nieterminowe jej opłacanie określi statut Związku.
Art. 95
1. Nadzór nad działalnością Funduszów Zdrowia, Krajowego Związku Funduszów Zdrowia, Komisji Refundacyjnej sprawuje minister właściwy do spraw zdrowia, stosując kryterium legalności, rzetelności, celowości i gospodarności.
2. Minister właściwy do spraw zdrowia sprawuje również nadzór nad działalnością aptek oraz świadczeniodawców w zakresie realizacji umów z Funduszami Zdrowia.
3. Na zasadach przewidzianych w ustawie i przepisach szczególnych nadzór w zakresie gospodarki finansowej Funduszów Zdrowia i Krajowego Związku Funduszów Zdrowia sprawuje minister właściwy do spraw finansów publicznych, stosując kryterium legalności, rzetelności, celowości i gospodarności.
Art. 96.
1. Minister właściwy do spraw zdrowia rozpatruje indywidualne sprawy z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego.
2. Do indywidualnych spraw z zakresu ubezpieczenia zdrowotnego zalicza się w szczególności sprawy dotyczące:
1) objęcia ubezpieczeniem zdrowotnym;
2) ustalenia prawa do świadczeń;
3) odmowy finansowania świadczeń zdrowotnych w przypadkach wskazanych w ustawie.
3. Wniosek o rozpatrzenie sprawy, o której mowa w ust. 2, składa ubezpieczony.
4. Minister właściwy do spraw zdrowia rozpatruje sprawy, o których mowa w ust. 2, w terminie nie dłuższym niż 30 dni od dnia wniesienia wniosku i wydaje decyzje.
Art. 97
Od decyzji Ministra właściwego do spraw zdrowia w indywidualnych sprawach z zakresu powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego przysługuje odwołanie do właściwego sądu administracyjnego w terminach i na zasadach określonych w przepisach Kodeksu postępowania administracyjnego.
Art. 98
Minister Obrony Narodowej, Minister Sprawiedliwości, minister właściwy do spraw wewnętrznych, minister właściwy do spraw finansów publicznych oraz minister właściwy do spraw zdrowia są uprawnieni do uzyskiwania informacji, gromadzenia i przetwarzania danych dotyczących powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego, niezbędnych do realizacji zadań wynikających z ustawy.
Art. 99
1. Publiczne Fundusze Zdrowia tworzone są wg następujących zasad:
1) NUOZ ulega podziałowi na 4 odrębne Fundusze Zdrowia,
2) Granice Funduszów pokrywają się z granicami województw i są ustalone tak, aby obejmowały możliwie odległe miejsca w kraju i możliwie jednorodną pod względem epidemiologicznym i zbliżoną pod względem liczebności populację ubezpieczonych,
3) Granice Funduszów określa, w drodze rozporządzenia, Rada Ministrów
4) Minister właściwy do spraw zdrowia sprawuje nadzór nad podziałem Narodowego Narodowego Urzedu Ochrony Zdrowia na Fundusze Zdrowia,
5) Pierwsze władze statutowe Funduszów powołuje minister właściwy do spraw zdrowia.
6) Fundusze Zdrowia z dniem ich powołania stają się podmiotem wszelkich praw i obowiązków odpowiednich oddziałów NUOZ.
7) Mienie odpowiednich oddziałów NUOZ staje się z dniem powołania Funduszów Zdrowia, z mocy prawa mieniem Funduszów.
8) Przejście praw i mienia oddziałów Narodowego Funduszu Zdrowia na Fundusze Zdrowia następuje nieodpłatnie oraz wolne jest od podatków i opłat.
3. Od dnia powołania Funduszów Zdrowia, o których mowa w ust.1, ubezpieczony należy do Funduszu, który odpowiada miejscu zamieszkania ubezpieczonego. Prawo wyboru Funduszu, o którym mowa w art. 8 ust. 2 ubezpieczony może zrealizować, na zasadach opisanych w art.8 ust. 2 – 4 od roku 2023, z obowiązywaniem od roku 2024.
Art. 100
1.Fundusze Zdrowia, utworzone na zasadach opisanych w art. 99 zapewniają ciągłość udzielania świadczeń zdrowotnych ubezpieczonym, w szczególności wstępuje w prawa i obowiązki NUOZ, wynikające z umów o udzielanie świadczeń zdrowotnych zawartych przed dniem wejścia w życie ustawy między NUOZ a świadczeniodawcami.
2. Umowy, o których mowa w ust. 1, obowiązują do czasu zawarcia nowych umów na warunkach wynikających z niniejszej ustawy.
3. Postępowanie w sprawie zawarcia umowy o udzielanie świadczeń zdrowotnych wszczęte przed dniem wejścia w życie ustawy prowadzi się na zasadach określonych w dotychczasowych przepisach.
Art. 101
1.Z chwilą wejścia w życie niniejszej ustawy, wszystkie świadczenia dostępne w ramach powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego na mocy dotychczasowych przepisów, traktuje się, jako świadczenia umieszczone w Wykazie Refundowanych Świadczeń Zdrowotnych, o którym mowa w art. 25 ust. 2 pkt 2.
Art. 102
1. Traci moc ustawa z dnia 27 sierpnia 2004 r. o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych (Dz.U. Nr 210, poz.2135, z późn. zm.).
2. Traci moc ustawa z dnia 25 lutego 2020 roku o finansowaniu Zakładów Opieki Zrowotnej.
Art. 103
Ustawa wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2024 r., jeśli z przepisów powyższych nie wynika inaczej.
UZASADNIENIE
FINANSOWANIE OCHRONY ZDROWIA
Źródłem finansowania świadczeń ochrony zdrowia będą odpowiednio środki publiczne (w ramach tzw. Powszechnego Ubezpieczenia Zdrowotnego) oraz prywatne - w formule dopłaty bezpośredniej z kieszeni pacjenta, lub w ramach dododatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych.
Każdy obywatel (a także - zgodnie z regulacjami wspólnotowymi - obywatele państw czonkowskich UE na zasadach pomocy koordynowanej; ponadto - cudzoziemcy mieszkający na terytorium RP, spełniający określone ustawą wymogi) objęty zostanie systemem powszechnego ubezpieczenia zdrowotnego. Składkę za niego opłacać będzie budżet państwa, w postaci tzw. "bonu zdrowotnego".
Kwota bazowa bonu powstawać będzie z podzielenia wartości nakładów budżetowych na ochronę zdrowia (zgodnie z ustawowym wymogiem, nie mniej niż 6% PKB) przez ilość uprawnionych. Kwota faktyczna bonu będzie urealniona poprzez zastosowanie kryterium wieku, wg czterech grup (0-4, 4-18, 18-65, >65), uwzględniając specyfikę kosztów opieki zdrowotnej związaną z wiekiem.
PUZ realizowane będą przez konkurujące ze sobą Fundusze Zdrowia - publiczne (powstałe z podziału Naczelnego Urzędu Ochrony Zdrowia na cztery fundusze) oraz prywatne (tworzone na zasadach określonych w ustawie). Każdy ubezpieczony uzyska możliwość samodzielnego decydowania o wyborze funduszu. Każdy fundusz będzie zobowiązany przyjąć każdego deklarującego wolę przystąpienia do niego.
Fundusze Zdrowia będą zarządzać przyznanymi bonami, nie są ich właścicielami. Wszystkie środki ze składek będą musiały zostać przeznaczone na świadczenia dla ubezpieczonych w ramach PUZ. Zyskiem Funduszy jest ich wynagrodzenie, obliczone jako 3% wartości bonu pomnożone przez ilość ubezpieczonych.
Medycyna ratunkowa pozostanie realizowana bezpośrednio ze środków budżetu państwa.
PUZ finansuje świadczenia, które znajdują się w Koszyku Świadczeń Refundowanych. Na Koszyk ten składają się „Wykaz refundowanych leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych” oraz „Wykaz refundowanych świadczeń zdrowotnych”. Ustawa opisuje proces kwalifikowania świadczeń do Koszyka, wprowadzając jasne kryteria i przejrzyste mechanizmy, odpolitycznienie tego procesu.
KOSZYK ŚWIADCZEŃ REFUNDOWANYCH
Zadania z zakresu kwalifikowania świadczeń do „Koszyka” będą realizować: Minister zdrowia, i powołane instytucje: Komisja Refundacji i Główny Inspektorat Ochrony Sanitarno-Chemicznej.
Kwalifikacja będzie wyglądać następująco:
1. Główny Inspektorat Ochrony Sanitarno-Chemicznej ocenia czy określone świadczenie (w tym lek) jest skuteczne, opłacalne, nieszkodliwe i porównuje je do innych alternatywnych świadczeń.
2. Komisja Refundacyjna na podstawie oceny Inspektoratu kwalifikuje lub dyskwalifikuje świadczenie (lek) do świadczeń refundowanych i określa grupę refundacyjną (patrz niżej).
3. Minister Zdrowia podejmuje ostateczne decyzje o kształcie Koszyka w postaci odpowiednich rozporządzeń. Minister nie może nic dodać do tego, co wpisała Komisja, może jedynie ująć. Może też zmienić kwalifikację do grupy refundacyjnej. Decyzję swoją musi uzasadnić w sposób jawny.
Kryteria jakimi kierują się: Inspektorat, Komisja i Minister są jawne i publikowane na stronie internetowej, podobnie wyniki ich prac.
Na początek wszystkie świadczenia finansowane obecnie są traktowane jako należące do „Koszyka”. Komisja Refundacyjna będzie sukcesywnie je oceniać (opierając się na opinii Inspektoratu) niektóre wykreślając (lista negatywna), część pozostawiając (lista pozytywna). Będzie też dopisywać nowe.
Świadczenia „refundowane” to nie znaczy „bezpłatne”. Mogą one być udzielane: bezpłatnie, za dopłatą ryczałtową lub za dopłatą wynikającą z różnicy między kwotą refundacji z PUZ a ceną ustaloną przez świadczeniodawcę.
Są cztery grupy refundacyjne leków, wyrobów medycznych i środków pomocniczych:
1) produkty dostępne nieodpłatnie,
2) produkty dostępne za opłatą ryczałtową, z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy
3) produkty odpłatne w 30% z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy.
4) produkty odpłatne w 50 % z uwzględnieniem limitu ceny dla danej grupy.
Są trzy grupy refundacyjne świadczeń:
1) świadczenia specjalne – bezpłatne
2) świadczenia podstawowe - które nie mają alternatywy w określonej sytuacji i te, spośród kilku alternatywnych, które mają najlepszy stosunek skuteczności do kosztów.
3) świadczenia alternatywne – nie zakwalifikowane do specjalnych i podstawowych.
Świadczenia podstawowe i alternatywne mogą być bezpłatne lub dostępne za dopłatą, w zależności od tego, na ile starczy pieniędzy PUZ.
REFUNDACJA KOSZTÓW
Główną zasadą refundacji jest to, że się refunduje wszystko z „Koszyka”, ale nie wszystko w jednakowym stopniu. Zależy to od tego, na ile starcza pieniędzy PUZ. PUZ finansuje dane świadczenie do ustalonej kwoty refundacji, resztę – jeśli trzeba – dopłaca pacjent (lub dodatkowe ubezpieczenie zdrowotne). To nie dotyczy świadczeń specjalnych, które są refundowane w 100 % (według tzw. standaryzowanych kosztów).
Najpierw ustala się kwoty refundacji dla świadczeń specjalnych – aby z pewnością starczyło pieniędzy PUZ na 100% refundację; w drugiej kolejności - dla świadczeń podstawowych, starając się aby kwoty refundacji były jak najbliższe standaryzowanym kosztom. Świadczenia alternatywne są refundowane w kwocie odpowiadającej świadczeniom podstawowym, co oznacza, iż ewentualne dopłaty będą tutaj – z reguły - największe.
Na podobnej zasadzie ustala się refundację leków, wybierając najpierw te, które są najważniejsze i dla których kwota refundacji powinna być zbliżona do 100% ceny (lub jej równa).
Kwoty refundacji dla świadczeń zdrowotnych ustala się drogą negocjacji między Ministrem Zdrowia a Krajowym Związkiem Funduszów Zdrowia (w przypadku świadczeń specjalnych z udziałem reprezentacji świadczeniodawców). Podobnie - kwoty refundacji dla leków. W razie
braku porozumienia, decyzję ostateczną podejmuje Minister.
Standaryzowane koszty świadczeń zdrowotnych, które są podstawą do ustalania kwot refundacji. Minister określa również warunki, po spełnieniu których świadczeniodawcy mają prawo udzielać świadczeń w ramach PUZ oraz tworzy katalog produktów ubezpieczenia zdrowotnego (patrz niżej).
ORGANIZACJA ŚWIADCZEŃ ZDROWOTNYCH
Świadczeniodawca może udzielać świadczeń refundowanych z PUZ po podpisaniu umowy z Funduszem Zdrowia. Fundusz nie może odmówić podpisania umowy ze świadczeniodawcą, który wyraża taka wolę i spełnia określone warunki. Nie ma „konkursów ofert”.
Świadczeniodawcy konkurują między sobą o pacjentów. Tam gdzie pójdzie pacjent, tam idzie kwota refundacji za udzielone mu świadczenie. Kwota refundacji nie może być mniejsza niż ustalona w Wykazie Kwot Refundacji. Fundusze, które lepiej gospodarują składkami ubezpieczonych mogą stosować wyższe kwoty refundacji (zmniejszając tym samym ewentualne dopłaty pacjentów).
Fundusze maja dużą swobodę w wyborze „produktu ubezpieczeniowego”, będącego przedmiotem umowy ze świadczeniodawcą, to znaczy sposobu zdefiniowania świadczeń i płacenia za te świadczenia. Produktem może być np. płacenie za usługę, za zdefiniowany zespół usług, za wyleczenie, za objęcie opieką określonej ilości ubezpieczonych. Dzięki tej swobodzie – Fundusze będą miały szersze pole konkurencji i mogą poszukiwać lepszego sposobu wykorzystania środków. Warunkiem jest aby Fundusze stosowały te same minimalne kwoty refundacji za te same produkty.
Ubezpieczony ma prawo wyboru świadczeniodawcy, spośród tych, którzy podpisali umowę z danym Funduszem. Za zgodą ubezpieczonego Fundusz może ograniczyć to prawo (dając w zamian inne korzyści np. brak dopłat ze strony pacjenta dzięki wyższym kwotom refundacji).
Świadczeniodawca ma prawo do ustalenia własnej ceny za świadczenie. Jeżeli cena ta jest wyższa niż kwota refundacji, pacjent musi dopłacić różnicę. Nie dotyczy to świadczeń specjalnych za które nie można stosować dopłat.
Poza dopłatami w/w mogą być również stosowane dopłaty ryczałtowe. Minister Zdrowia ustali wysokość tych dopłat i świadczenia, których będą dotyczyć (np. porady ambulatoryjne, ambulatoryjne badania, dzień hospitalizacji).
Zasady zaopatrzenia w leki pozostają generalnie takie same, z następującymi zmianami:
- są jawne i przejrzyste mechanizmy kwalifikacji leku do wykazu leków refundowanych,
- Fundusze mogą ograniczyć, za zgodą ubezpieczonego, wykaz leków refundowanych w obrębie tego samego preparatu - stosując tylko wybrany lek spośród wielu zamienników, co da oszczędności w wydatkach na leki dla Funduszu i dla ubezpieczonych,
- nie ma osób uprzywilejowanych w dostępie do leków, dotychczasowe przywileje rekompensowane są poza systemem służby zdrowia.
Dopłaty do świadczeń, dopłaty do leków i wszelkie inne koszty ponoszone w ramach PUZ mogą być przedmiotem dodatkowych, dobrowolnych ubezpieczeń zdrowotnych. Mogą one być oferowane także przez Fundusze Zdrowia, działające w ramach PUZ, dzięki temu możliwe są korzystniejsze oferty dla ubezpieczonych.
Nadzór nad systemem PUZ będzie sprawował Minister Zdrowia w zakresie świadczeń zdrowotnych i Minister Finansów – w zakresie bezpieczeństwa finansowego. Nadzór społeczny będzie polegał na możliwości rezygnacji przez obywatela z usług tego Funduszu, który nie będzie się sprawdzał.
Czym będą konkurować Fundusze, zabiegając o ubezpieczonych:
- mogą oferować wyższe kwoty refundacji niż inne Fundusze, co dla ubezpieczonych będzie znaczyło mniejsze dopłaty.
- mogą finansować dodatkowe świadczenia, których nie finansują inne Fundusze np. programy profilaktyczne, rehabilitacyjne itp. itd.
- mogą poprawiać standard usług, również w zakresie pozamedycznym np. przez oferowanie szpitali o lepszym standardzie hotelowym,
- mogą dawać „swoim” ubezpieczonym lepsze warunki ubezpieczenia dodatkowego.
Konkurencja Funduszów o ubezpieczonych i świadczeniodawców o pacjenta - zdecydują o tym, że podmiotem systemu będzie obywatel (ubezpieczony i pacjent).
Ustawa przewiduje wprowadzenie elektronicznej karty ubezpieczenia zdrowotnego, służącej również rejestracji i kontroli udzielanych świadczeń, co pozwoli zapobiec nadużyciom.
og: 48h
